摘要：目的：观察柴胡加龙骨牡蛎汤联合宁静贴治疗PCI术后焦虑证（少阳不和、痰热内

扰证）临床效果。方法：将PCI术后出现焦虑证患者共84例随机均分为对照组和治疗组；对照组采取西医常规治疗，治疗组在对照组基础上加服柴胡加龙骨牡蛎汤、外用宁静贴，连续治疗4周后，比较两组治疗前后中医症状积分、汉密尔顿焦虑量表评分（HAMA）；

比较1年内两组临床疑病就医率、1年后比较两组生活质量。结果：治疗前，两组患者上述评估指标差异无统计学意义，P>0.05。治疗后，治疗组中医症状积分、HAMA、临床疑病就医率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗组生活质量明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；而对照组治疗前后无明显变化。结论：针对PCI术后出现焦虑证，中医辩证属少阳不和、痰热内扰证患者，柴胡加龙骨牡蛎汤联合宁静贴治疗，可有效改善临床症状及焦虑情绪，减少患者就医次数及经济负担，提高生活质量，值得临床推广。

关键词：冠心病；PCI术后；焦虑证；宁静贴；少阳不和、痰热内扰证；柴胡加龙骨牡蛎汤

近年来，冠心病的发病率逐年攀升，以前是老年病人居多，现在呈现出年轻化趋势，而青年心梗患者也不在少数。由于该病是慢性疾病，需要长期口服药物治疗，部分患者因冠脉病变严重需积极行血运重建，而PCI术（冠状动脉支架植入）因其创伤小、手术风险相对较低、术后恢复快等优点已广泛应用于临床，使广大患者获益。绝大部分患者术后胸闷胸痛等症状完全缓解，生活恢复正常，极少数病人虽然与劳力相关的胸痛症状缓解，但术后出现心慌胸闷，烦躁失眠等症状，复查心电图未见异常改变，症状严重者复查冠脉造影也未见支架内再狭窄及余管腔严重狭窄，患者临床症状与检查结果无明显相关性，有经验的心内科医生一看便知非心绞痛症状，用焦虑量表评分完全符合焦虑症状，此即PCI术后焦虑症。这些患者虽不会有生命危险，但生活质量极差。针对PCI术后焦虑情况，大多数心内科医师会首力新，部分会选择艾司西酞普兰，虽有一定疗效，但停药后症状容易反复，不能根治，也容易出现一些不良反应。笔者长期从事心血管内科工作，擅长使用经方，在长期临床实践中发现，针对PCI术后出现焦虑证（辩证属少阳不和、痰热内扰证）患者，在常规西医治疗的基础上，内服柴胡加龙骨牡蛎汤联合外用宁静贴，临床疗效显著，报道如下。

1. 材料与方法

1.1一般资料：将2017.01—2024.01期间，在我科行PCI术后出现焦虑情绪的患者 84例，随机均分为对照组及治疗组,两组一般情况比较，见表1。

1.1.1 纳入标准： ①所有患者均在PCI术后1个月至1年，年龄＜72岁；②焦虑症参考《精神障碍诊断与统计手册》^［1］诊断标准，据HAMA对其焦虑程度评分，且14分≤HAMA评分﹤29分，属轻度至中度焦虑患者;③中医辨证属少阳不和、痰热内扰证，参照《中医内科学》^［2］、《伤寒论》^［3］；主症见：口苦、口干、心悸、失眠；次症见：胸闷、胸痛、头晕目眩、大便粘滞；舌象：舌红苔黄腻；脉象：脉弦数；其中主症3个或以上，且次症3个或以上，结合舌象及脉象可诊断。④自愿参与实验及随访。

1.1.2排除标准 ①合并严重心衰、肝肾功能不全、凝血功能异常; ②精神障碍或脑器质病变无法准确表达自身情况；③HAMA评分≥29分或﹤14分的患者；④对宁静贴皮肤过敏者。

1.2治疗方法

1.2.1对照组给予常规药物口服，口服药物包括双联抗血小板聚集（拜阿司匹林100mg Qd+替格瑞洛90mg Bid）、调脂抗动脉硬化（瑞舒伐他汀10mg QN）、改善心肌供血（硝酸异山梨酯40mg Qd）、护胃（雷贝拉唑10mg Qd）。

1.2.2治疗组在对照组基础上，给予宁静贴片（山东星之诚生物科技有限公司，鲁济械备 20140115 号）穴位贴敷2次/天，使用时间≤6h/次，清晨将日贴贴于右侧手腕内侧皮肤处，傍晚将夜贴贴于右侧颈部皮肤处；同时给予柴胡加龙骨牡蛎汤口服: 柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，茯苓20g，桂枝6g，熟大黄6g（后下）,生龙牡各15g（先煎），煅磁石10g（先煎）；原方尽量不作加减，若实在是合并它症明显者，可稍作加减，如口干者加芦根30g;头晕目眩者加天麻10g、钩藤30g；胸痛者加延胡索15g；纳差者加神曲10g。日一剂，水煎400ml,分两次饭后温服，汤剂均由湖北省中西医结合医院煎药室提供。连续治疗4周。

1.3观测指标及疗效判定

1.3.1中医症状积分：主症（口苦、口干、心悸、失眠）据症状的无、轻、中、重分别赋予 0、2、 4、6 分，次证（胸闷、胸痛、头晕目眩、大便粘滞）据症状的无、轻、中、重分别赋予 0、1、 2、3 分，计算总分值，总分越高症状越重。

1.3.2焦虑症状评定：对两组患者治疗前及治疗4周后的焦虑情况进行HAMA评分,统计总分值，总分越高焦虑症状越重。

1.3.3临床疑病就医情况比较：分别统计两组患者在1年内因疑病就医造成反复就诊、检查、住院及就医费用情况。

1.3.4生活质量: 按照生活质量综合评定问卷(GQOLI—74) ，统计两组患者治疗前及1年后心理功能、躯体功能、社会功能的各项分值，统计总分，得分越高生活质量越好。

1.3.5 安全性指标：监测两组患者治疗前后肝肾功能、凝血功能、血常规、CTnI、NT-proBNP及心电图；对两组反复疑病而需要住院患者均复查冠状动脉造影，以明确症状与冠脉病变的相关性。

1.4统计学分析采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料采用均值±标准差(± s) 表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料采用 χ2 检验。

2. 结果

2.1两组患者一般情况比较，差异无统计学意义，见表1

2.2基线资料：两组患者合并慢性疾病比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表2。

2.3连续治疗4周后，治疗组中医症状积分、HAMA评分均较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05);对照组治疗前后无明显变化，差异无统计学意义（p>0. 05）。见表3。

2.4两组患者1年内临床疑病就医率、各疑病症状出现率（不典型胸痛、胸闷、心悸、烦躁失眠）、反复疑病检查率、疑病就医费用人均消费比较，治疗组显著低于对照组（Ｐ＜0.05），详见表4。

2.5连续观察1年后，治疗组生活质量较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05);对照组治疗前后无明显变化，差异无统计学意义（p>0. 05）。见表5.

2.6治疗前后，监测两组患者血生化、CTnI、NT-proBNP及心电图均未见异常，安全性良好。两组反复疑病住院的患者共计19例（对照组13例，治疗组6例），约占入选总数的22.62%，对其再次冠状动脉造影，造影示均无明显支架内再狭窄和节段性狭窄，表明19例反复疑病住院患者的疑病症状与冠状动脉血管病变无关。

3．讨论

       冠心病（CHD）是在动脉粥样硬化基础上逐渐进展加重，最终导致冠状动脉狭窄而引起心脏供血不足，病变较轻者可无症状，严重者可出现急性心肌梗塞甚至猝死。究其原因，可能与导致动脉粥样硬化的基础疾病控制不佳有关，如血压、血脂、血糖水平长期不达标，以及与不良的生活方式如抽烟、熬夜及缺少体力活动等相关。针对冠心病的治疗，冠脉病变轻者常规药物治疗即可，病变重者可在药物治疗基础上考虑行血运重建治疗。相较于外科搭桥的有创，对于冠脉病变重者而又适合行PCI术者，PCI术因其创伤小、恢复快等优点成为所有患者的第一选择，已是当前治疗冠心病的关键手段^［4-7］。绝大部分患者术后无相关并发症，极少数会出现支架内血栓形成、支架内再狭窄，术后需长期规范抗血小板及抗动脉硬化治疗。因此PCI术后易出现心理障碍，这会严重影响患者的生存质量、预后及转归 ^[8-11]。这些患者担心强化抗血小板治疗有大出血（如脑出血、消化道出血）风险，服用他汀类药物后会出现肝损害及肌肉损害，家庭经济困难者担心长期口服药物治疗费用高，更有甚者担心支架脱落、再狭窄，加之少数患者平素生性多疑、郁郁寡欢等，诸多原因共同导致PCI术后患者出现焦虑抑郁情绪障碍^［12］。患者术后常出现失眠、焦虑、心慌、纳差，以及非缺血性胸闷胸痛等症状。症状较轻者影响生活质量常反复就医，重者可致MACE事件，需引起高度重视。研究表明其机制为：交感神经紧张、皮质醇增多、儿茶酚胺水平增高 、血小板激活、炎症反应增强等^［13］。目前，西医治疗方案是在二级预防基础上加抗焦虑类药物，如黛力新、艾司西酞普兰等，治疗效果一般，且大部分患者依从性低，且相关试验表明抗焦虑类药物与心血管病药物合用有导致体位性低血压、恶性心律失常等不良反应，甚至会影响心血管疾病的预后^［14］。中医学是座伟大的宝库，它有其独特的优势，临床治疗注重辩证论治，针对这类棘手问题，先贤们给我们留下了大量的宝贵经验，尤其是古典经方最为瞩目。

临床上经方治疗常见疾病疗效确切，针对PCI术后焦虑可以使用以经方为主的方药内服，同时配合中医外治法如穴位贴敷等协同治疗增强疗效。冠心病在古代属 “胸痹”，医圣张仲景将其病机总结为“阳微阴弦”，即胸中阳气不足、阴寒内盛于里，痰浊、瘀血痹阻心脉，并给后世留下了“瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤”等经典方剂。其病机以虚为主，虚主要体现在气、阴、阳之不足，同时兼夹着痰、瘀等实邪。血液的运行有赖心气的推动，若心气不足，则无以推动血液在脉管中运行，不荣则痛；而瘀血、痰浊内阻，以致血脉瘀滞，不通则痛。故多数医家从瘀血、痰浊、气虚、阴虚及阳虚等辩治胸痹。据我临床观察，现代社会生活节奏太快及面临的压力过大，许多人出现焦虑抑郁等情志问题，部分PCI术后病人症状尤为明显，因长期失眠焦虑，导致肝气不畅，而肝胆相为表里，肝郁日久则胆气不舒，气郁化火，继而胆火内生，足少阳之经脉经气不利，上扰胸隔则出现心悸、胸闷、胸痛、心烦、失眠，热伤津液则出现口干、大便难等；手少阳三焦主水道，若水道不通则水饮停留，痰湿内生，日久化热，痰热亦可扰乱心神、阻塞心脉出现上述症状。国医大师梅国强^［15］教授以为，少阳枢机不利，水道失调，进而痰浊内生，日久血脉瘀滞，则发为胸痹。柴胡加龙骨牡蛎汤源于《伤寒论》，其原文为“伤寒八九日，下之，胸闷烦惊，…”，其病机为“邪入少阳、阳明、太阳腑”。方中以小柴胡汤为基本方，以清泻胆火、调达枢机，加桂枝、 茯苓以助膀胱气化而行津液，以大黄清泄阳明之热，生龙牡重镇安神; 诸药合用，少阳枢机得利，三焦通畅，气化得行，神明自安而诸证得除^［16］。因铅丹有毒，以煅磁石代之。而本研究中去掉参、枣，因其有碍邪助热之嫌。研究^[17-18]表明，柴胡加龙骨牡蛎汤可调节5-HT及其受体表达，对中枢神经系统具有双向调节作用，既能改善焦虑，又能缓解抑郁。

宁静贴有效物质是提取牛奶中的生物活性肽制作 ,有镇静，调节情绪、体温、脉搏、消化道运动的作用。叶芬^［19］采用宁静贴片联合艾司西酞普兰治疗老年人焦虑障碍，结果表明：与单纯使用口服药物相比，联合宁静贴能更显著的降低HAMA评分。右侧手腕内侧皮肤为手少阴心经循行方向，分布着神门、阴郄、通里、灵道等穴位，具有运行气血、沟通内外、运行脏腑等作用；右侧颈部皮肤为足少阳胆经循行方向，具有和解少阳、畅达枢机等作用。所以，宁静贴具有双重治疗作用，既可以发挥药物的治疗作用，又可以发挥药物对穴位的刺激作用。

笔者所在医院为中西医结合医院，平时工作中大量使用经方治疗常见内科疾病，也擅长使用中医外治法，针对PCI术后出现焦虑情况做了大量的工作总结，尤其是针对少阳不和、痰热内扰证研究最为深入，若辩证准确，使用该方加减内服及联合宁静贴外治均取得了显著疗效。本研究显示：治疗4周后，对照组较治疗前在中医症状积分、HAMA、临床疑病就医率及生活质量等方面无明显变化，表明若不积极干预，PCI术后焦虑症无法有效改善，因反复就医加重经济负担，从而降低生活质量；而治疗组治疗后中医症状积分、HAMA、临床疑病就医率较治疗前明显降低，生活质量较前明显提高，明显优于对照组。结果表明，针对PCI术后轻度至中度焦虑患者，凡辩证属“少阳不和、痰热内扰证”，使用柴胡加龙骨牡蛎汤口服并联合宁静贴穴位敷贴治疗安全有效，值得临床推广。